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________单位（个人）位于________区 ________________的房屋，房屋所有权证（房屋共有权证、商品房权属证明书、房屋他项权证、期房抵押证明书）证号为________。因________原因遗失，现申请办理遗失手续。如有隐瞒欺骗或与实际不符的情况，本权利人愿承担相应的民事法律责任。
特此具结。
具结人签章：
____年____月____日