申请人：______________，男，汉族，1_______________年__________月__________日出生，现住_______________市_______________区_______________路_______________号。联系电话：________________。
被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________区_______________路_______________号。电话：______________。
法定代表人：______________职务：______________
请求事项：_________________
此致
_______________市劳动争议仲裁委员会
申请人：______________(签名)
年 月 日